Aanmeldingsformulier

 
Lidmaatschap

Ik word lid van *

Persoonlijke gegevens

Geslacht *


Titels *


Voorletters *


Voornaam


Achternaam *


BIG-nummer


Geboortedatum *

Selecteer een datum in de agenda.
Adres

Straat *


Huisnummer *


Toevoeging


Postcode *


Woonplaats *


Land *


Communicatie privé

Telefoonnummer privé *


E-mail privé *


Opleiding/beroep

Ik ben *

Specialisme opleiding *


Startdatum opleiding

Selecteer een datum in de agenda.

Verwachte einddatum

Selecteer een datum in de agenda.

Werkzaam in

Organisatie *


Communicatie zakelijk

E-mail werk


Mailingen

Ik geef toestemming om (periodieke) (e-) mailingen naar mij te sturen, die in het verlengde liggen van het lidmaatschap:


Ondertekening

Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld en kennis genomen van de statuten van De Jonge Specialist en de LAD.


Opmerkingen


 

 Statuten en Privacy